resumo de artigos

Vitamina B12 e Diabetes – afinal, o quê fazer?
A vitamina B12 (vitB12) é um nutriente essencial para síntese de DNA, reparação celular e hematopoese, para bom funcionamento neuro-cognitivo e cardiovascular. Sua falta provoca manifestações clínicas diversas como alteração da memória, demência, deliruim, neuropatia periférica e autonômica, anemia megaloblástica, macrocitose com ou sem anemia, pancitopenia, glossite, estomatite, má absorção devido atrofia do vilo e musosite1-2.
A vitB12 atua como cofator, facilitando a metilação da homocisteína em metionina, a qual ativa a S-adenosyl-metionina, que doa seu grupo metil a aceptores de metila como a mielina, neurotransmissores e membranas fosfolipídicas. Portanto, a deficiência de B12 bloqueia este processo de metilação provocando hiperhomocisteinemia, com risco de lesão tóxica em neurônios e endotélio vascular1,3.
A metilação também é essencial pra a conversão do folato em sua forma ativa.
Outra função da vitB12 é converter a methylmalonyl coenzima A (CoA) em succinyl-CoA. Na deficiência de vitB12, esta conversão está bloqueada e acumula ácido metilmalônico (MMA), provocando um defeito na síntese de ácidos graxos das membranas neuronais. A vitB12 também é essencial para a síntese de monoaminas e neurotransmissores, como a serotonina e a dopamina, estando diminuídas na deficiência de vitB12.
O DM1 é uma doença auto-imune com destruição das células pancreáticas produtoras de insulina. Está invariavelmente associada a outras doenças auto-imunes podendo levar a uma condição chamada síndrome poliglandular auto-imune. A deficiência de B12 pode aparecer caso o indivíduo apresente anemia perniciosa secundária a gastrite auto-imune. Outro motivo para a deficiência de B12 nesta população é a doença celíaca que é outra condição autoimune onde o indivíduo tem intolerância ao glúten e má absorção.
Em DM1, o rastreamento de doenças autoimunes deve ser realizado com dosagem de B12 e marcadores para gastrite autoimune como PCA e AIF, especialmente em DM1 com anti GAD e antiperoxidase positivos1.
Por outro lado, há discussão sobre a eficácia da reposição da vitB12 na população diabética usuária de metformina 4. A vitB12 sérica pode estar baixa, porém caso seu nível intracelular for capaz de manter sua atividade intercelular normal, as dosagens de MMA e homocisteína estarão normais e especula-se que não haveria necessidade de reposição.
A metformina é um medicamento chave no tratamento do diabetes tipo 2 (DM2). Apresenta diversos efeitos benéficos como diminuição da glicemia, atuando na resistência insulínica, portanto facilitando a ação da insulina. Além disto, tem efeitos extra glicêmicos como melhora da função endotelial, diminui estresse oxidativo, melhora perfil lipídico e redistribuição de gordura, além de ter baixa incidência de hipoglicemia5. Por este motivo a metformina ainda é considerada a droga de primeira escolha no tratamento do DM2, salvo contra indicado. No entanto, esta medicação pode diminuir os níveis de vitB12 em 30% dos pacientes, aumentar os níveis de homocisteína e eleva o risco cardiovascular3.
Interessante notar que um dos mecanismos propostos para a deficiência de B12 secundária ao uso de metformina é a redução da sua absorção, pois a metformina bloqueia a absorção intestinal mediada ao cálcio desta vitamina. Um dos tratamentos propostos é justamente a reposição 1,2 g de cálcio por dia 6.
Não há protocolos para rastreamento de deficiência de vitB12. Sugere-se que a dosagem sérica em pacientes com DM2, esteja entre 200-400 pg/ml. Nos casos suspeitos e com alteração hematológica, a dosagem de homocisteína (5-15 umol/l) e MMA (<0,28umol/l) são mais especificas e sensíveis1.
Da mesma forma, não há consenso quanto tratar ou não a deficiência de B12. A decisão pode se basear no conjunto de queixas clínicas do paciente, da dosagem laboratorial de vitB12, MMA e homocisteína, e da própria experiência do endocrinologista.
Caso opte por repor a vitB12, recomenda-se 1000ug/d por uma semana e depois 1000ug por semana por 4 semanas. No caso de jovens com DM1 e deficiência de B12, a reposição se ajusta para 100ug por semana e depois mensalmente. Em casos graves, repõe-se similar ao DM2. Pode-se repor via oral ou parenteral1.
Recomenda-se repor concomitante de acido fólico 5 mg/d por 1 a 4 meses. Não se deve corrigir o folato antes da correção de vitamina B12, pois pode piorar os sintomas neurológicos1.
Quer saber mais? Separei estas referências bibliográficas que valem a pena ler!
Bibliografia
1.           Kibirige D, Mwebaze R. Vitamin B12 deficiency among patients with diabetes mellitus: is routine screening and supplementation justified. J Diabetes Metab Disord. 2013;12(17):2-7.
2.           Moore EM, Mander AG, Ames D, et al. Increased risk of cognitive impairment in patients with diabetes is associated with metformin. Diabetes Care. 2013;36(10):2981-2987. doi:10.2337/dc13-0229.
3.           Wulffele MG, Kooy A, Lehert P, et al. Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine, folate and vitamine B12 in type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled trial. J Intern Med. 2003;254:455-463.
4.           Obeid R. Metformin causing vitamin B12 deficiency: a guilty verdict without sufficient evidence. Diabetes Care. 2014;37(2):e22-e23. doi:10.2337/dc13-2278.
5.           Rojas LBA, Gomes MB. Metformin: an old but still the best treatment for type 2 diabetes. Diabetol Metab Syndr. 2013;5(1):6. doi:10.1186/1758-5996-5-6.
6.           Bauman W, Shaw S. Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care. 2000;23(9):1227-1231.

Bibiana Colenci CRM93718  1.2.15 
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Pacientes Pré-Diabéticos tratados com drogas anti-psicóticas



Prediabetes in patients treated with antipsychotic drugsManu P, Correll C, van Winkel R, Wampers M, De Hert M; Journal of Clinical Psychiatry (Dec 2011)




Em 2010 a Associação Americana de Diabetes ( ADA) propôs que indivíduos com  glicemia de jejum 100-125mg/dl, ou níveis de glicose 140-199mg/dl apos 2 horas do Gtt com  75 g de dextrose, ou HbA1c 5,7- 6,4 % seriam classificados como pré-diabéticos, indicando aumento de risco para desenvolverem DM2 ( diabetes mellitus tipo 2).. Ao mesmo tempo, o ADA formulou um olgaritmo para o uso de metformina para o uso em pré-diabéticos. 
Objetivo: determinar a prevalência de pré-diabetes em ma cohort de pacientes psiquiátricos recebendo drogas antipsicóticas e comparar os fatores clínicos e metabólicos de pacientes com tolerância normal a glicose contra os com DM2. 
Método: aplicou-se o critério da ADA em um grupo europeu de 783 indivíduos adultos internados por doenças psiquiátricas ( idade media 37,6 anos) sem história previa de DM2 e em uso de antipsicóticos. Todos pacientes no estudo cross-sectional tiveram aferidos: IMC, circunferência quadril, GTT, glicêmia de jejum e perfil lipídico de novembro de 2003 à julho de 2007. 
Resultados: 413 pacientes (52,8%) tinham tolerância normal a glicose, 290 (37%) eram pré-diabéticos, e 80 ( 10,2%) tinham DM2. a glicemia de jejum ou Hba1c concordaram em 89,7% no diagnostico de pre-diabetes. Somente 19/290 pacientes com pré-diabetes (6,6%) apresentavam critério para tratamento com metformina. 
Conclusão: pré-diabetes é altamente prevalente em adulto tratados com drogas anti-psicóticas e correlaciona-se com marcadores de síndrome metabólica tais como aumento de gordura intra-abdominal aumento de lipolise e insulinorresistência. Critérios para o uso de metformina para se prevenir emergências glicêmicas  precisam ser revisados nesta subpopulação.


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Efeito do agonista do receptor de GLP-1 na perda de peso: uma visão sistemática 


Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trialsVilsbøll T, Christensen M, Junker AE, Knop FK, Gluud LL; British Medical Journal (BMJ) 344 d7771 (2012)



Objetivo: determinar se o tratamento dom o agonista do receptor de GLP-1 ( GLP-1R) resulta em perda de peso em indivíduos com sobrepeso ou obesos com ou sem diabetes mellitus tipo2.
Desenho: meta-analise utilizando o DATA SOURCESIectrnic (Cochrane Library, Medline, Embase e Web of Science) e pesquisa manual ( ate maio 2011). Foram selecionados trails controlados randomizados com adultos com massa corporea de 25 ou maior. com ou sem diabetes mellitus e que receberam EXENATIDE duas vezes ao dia, exenatide uma vez ao dia ou liraglutide uma vez ao dia em doses clinicamente relevantes por pelo menos 20 semanas. A intervenção foram placebo, antidiabéticos orais, ou insulina. Três autores independentes extraíram os dados. Utilizamos modelos randômicos para a meta analise primaria. Foi dividido em subgrupos analisado a sensibilidade a regressão e analise sequencial para avaliar bias e confiança ajustando para múltiplos testes e erros. 
Resultados : foram incluídos 25 trials para a analise. O grupo utilizando agonista GLP-1R alcançaram maior perda de peso do que o grupo controle (diferença de peso médio de -2,9 kg , 95% de intervalo de confiança emtre -3,6 e -2,2; 21 trials, 6441 participantes). Houve heterogeneidade intertrial, mas sem evidencias de bias. Os resultados foram confirmados com analise sequencial. encontraram perda de peso em individuos sem diabetes ( -3,2 kg, -4,3  a -2,1 ; 3 trials) e em pacientes com diabetes (-2,8kg, -3,2 a -2,3 kg ; 18 trials). no geral, agonistas GLP-1R tiveram efeito benefico na pressao sistolica, pressao diastolica concetração plasmatica de colesterol no controle glicemico, porem nao tiveram efeito significante nas concentrações das enzimas hepaticas sericas. Agonistas de GLP-1R foram associados a nausea, diarreia, vomito mas não ha hipoglicemia. 
Conclusão : a revisao presente mostra evidencias deque o tratamento de do agonista de GLP-1R levam a perda de peso em individuos com sobrepeso e obesidade com ou sem diabetes mellitus .


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http://care.diabetesjournals.org/content/35/2/299.full.pdf+html
mortalidade apos cancer em pessoas e sem diabetes mellitus
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Segundo Nicholas Negroponte do Media Lab, Massachusets Institute of Technology(MIT), Boston, a tecnologia quando funciona, parece mágica.
O Brasil sediará nos dias 07 e 08 de setembro de 2012 o ATTD(Advanced Technologies & Treatment for Diabetes) Rio de Janeiro, um encontro focado em novas terapêuticas e novas tecnologias no tratamento do diabetes.
Para quem não está no dia a dia do desenvolvimento dessas novas tecnologias e parodiando Nicholas Negroponte, tem a sensação que elas surgem por encanto.
A revista eletrônica, Science Translational Medicine, Rapid Publication on February 16, 2012, publicou o RESEARCH ARTICLE, First-in-Human Testing of a Wirelessly Controlled Drug Delivery Microchip. Sci.Transl. Med. DOI:10.1126/scitranslmed.3003276.
Trata-se dos resultados do primeiro estudo clínico utilizando um sistema de liberação de droga implantável utilizando um microchip controlado por tecnologia wireless.
No artigo citado, publicado em Science Translational Medicine, 8 pacientes portadoras de osteoporose pós-menopausica receberam um fragmento de parathormonio humano, hPTH(1-34) liberado pelo sistema. O hPTH(1-34) é a única terapêutica anabólica considerada eficaz no tratamento da osteoporose, porém, deve ser administrada subcutânea em doses diárias, o que torna-se um grande problema de aderência ao tratamento. Uma maior eficácia na formação óssea requer uma liberação intermitente ou pulsátil do hPTH.
O sistema implantado é constitudo por um reservatório contendo hPTH(1-34) e um microchip liberador controlado por tecnologia wireless.
A farmacocinética, tolerância e bioequivalencia do hPTH foram avaliados. A farmacocinetica foi semelhante à observada em múltiplas aplicações diárias do hPTH e apresentava menor coeficiente de variação. Os marcadores de formação óssea mostraram o aumento de formação óssea.
Não houve eventos tóxicos ao sistema, nem à droga, sem impactar a qualidade de vida das pacientes.
Desssa forma, já existem sistemas inteligentes para administração de peptídeos e polipeptideos. Uma vez que a insulina é um polipeptideo, embora mais complexo, podemos supor que as injeções de insulina poderão ser substituídas por sistemas inteligentes que liberem doses de insulina, observando não só as necessidades diárias como também ao ritmo de liberação. E não será por mágica ou encanto.
Informações adicionais
Uma vez que não surgem por encanto, de onde vem essas tecnologias?
Três dos autores são da MicroCHIPS Inc, empresa sediada em Waltham, MA, Grande Boston, pioneira em sistemas inteligentes, implantáveis, projetados para uso em portadores de doenças crônicas que requerem terapêutica e monitorização precisas. Dois dos autores são do Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital, Endocrine Unit, Boston, USA.
Um autor é do Case Western Reserve University, Department of Pathology, Cleveland, USA.
Um autor é da On Demand Therapeutics, Inc., Tyngsboro, MA, USA. Empresa de desenvolvimento de sistemas implantáveis para doenças da retina.
Um autor é do Massachusetts Institute of Technology, Department of Materials Science and Engineering, Koch Institute for Integrative Cancer Research, Cambridge, MA, USA.
Um autor é do Massachusetts Institute of Technology, Department of Chemical Engineering, Koch Institute for Integrative Cancer Research, Cambridge, MA, USA.
Você pode ver o Abstract do artigo ou solicitar o full text.
http://stm.sciencemag.org/content/early/2012/02/15/scitranslmed.3003276
MicroCHIPS Inc.
http://www.mchips.com/
On Demand Therapeutics Inc.