Uma abordagem clínica e nutrológica para um problema cada vez mais comum e que causa muita preocupação principalmente em homens na meia-idade.
Não é um, nem dois ou três pacientes que procuram atendimento médico assustados após abrirem o envelope com resultados dos exames laboratoriais e neles se depararem com um nível alto de ferritina. Muitos, inclusive, por conta própria, já chegam com uma dieta restritiva, demonizando o pobre do feijão, da lentilha e, é claro, da carne vermelha. “Doutor, há dois anos não como churrasco por causa dessa tal de ferritina!” – me relatou um senhor dias atrás. Parece simples, mas imagine você o medo que o resultado lhe causou; afinal de contas, estamos no Rio Grande do Sul e um churrasco de vez em quando é quase que necessário. Chega a soar como uma moda ou uma nova pandemia, tamanha a quantidade de pessoas que apresentam a alteração. Mas o que está por trás desse valor elevado de ferritina? Necessariamente o paciente precisa afastar-se de alimentos ricos em ferro? Onde está o perigo? A sangria sempre é indicada? Vamos lá. Tentarei tirar algumas dúvidas, tranquilizar na medida do possível e orientar que a melhor conduta é o seguimento médico feito com calma, passo a passo, quer dizer – guarde bem isso –, por etapas.
Começo por definir o que é a ferritina e quais são suas funções – esse entendimento é fundamental para a compreensão da mensagem que quero transmitir hoje. A ferritina é uma proteína produzida principalmente pelo fígado, cujas funções básicas são: carregar ferro e mediar o processo de inflamação. Por estar envolvida no transporte do ferro, é natural que haja uma proporcionalidade nos níveis da proteína com os do mineral. Por isso, uma das utilidades clínicas do exame se dá, por exemplo, na avaliação das reservas do mineral em pacientes com anemia ou em situações de risco para deficiência de ferro, como crianças e gestantes; níveis reduzidos de ferritina nesses casos indicam baixa reserva do mineral.
Quanto à questão da presença de um processo inflamatório agudo e crônico ou de uma ativação do sistema imunológico, assim como ocorre com outros marcadores bioquímicos, a ferritina eleva-se – ou seja, quando estamos diante de gripe, pneumonia, câncer, gastroenterite e, até mesmo, simples resfriado, os níveis sobem rapidamente. Nesses casos, a produção de ferritina pode até triplicar sem haver nenhum aumento na quantidade corporal de ferro. Outras condições que cursam com o aumento nesse marcador são o alcoolismo e as doenças do fígado, como a cirrose, as hepatites e a esteatose – que é o tão comum acúmulo de gordura no órgão. Também são causas de hiperferritinemia (ferritina elevada) as cada vez mais presentes obesidade e síndrome metabólica (combinação entre acúmulo de gordura visceral, resistência insulínica, hipertensão arterial e alterações nos níveis de colesterol e triglicérides). Para deixar bem claro essa questão entre as causas da elevação da ferritina, trago um estudo australiano recente, ressaltando que apenas 10% dos casos de elevação do marcador são associados à sobrecarga de ferro – todas essas outras doenças que acabei de mencionar são responsáveis por 90% dos casos. (leia essa última frase de novo!)
Deixo aqui dois pontos importantes: (1) outras condições elevam a ferritina e, por isso, (2) nem sempre esse aumento significa sobrecarga de ferro – condição não tão frequente assim.
Passo, então, para a segunda pergunta, sobre as mudanças imediatas nos hábitos alimentares. Não há a necessidade de se restringir alimentos ricos em ferro após abrir o envelope dos exames e encontrar um nível alto de ferritina. Isso porque se trata de um exame que não é definitivo quanto ao diagnóstico de excesso de ferro. Antes da mudança na dieta, um resultado alterado deve levar o paciente e seu médico a uma investigação atenta e por etapas. Deixo de novo ressaltado a necessidade de ser uma investigação organizada por etapas para que se evite precipitações, erros no diagnóstico e sangrias ou dietas desnecessárias.
Inicialmente, uma questão deve ser evocada e respondida: o paciente estava com alguma condição inflamatória (resfriado ou uma artrite no joelho, por exemplo) quando realizou o exame ou alguma doença crônica pode estar causando esse aumento? É sempre indicada a repetição do exame, orientando os pacientes a respeitar três dias sem ingestão de bebidas alcóolicas e não praticar exercício físico intensos no dia anterior. Caso a ferritina venha novamente alta e na intenção de aprofundar essa análise, além da anamnese (entrevista clínica) e exame físico, o médico pode solicitar outros exames bastante simples, como a saturação de transferrina, a proteína C-reativa ultrassensível e o VSG. O primeiro é mais fidedigno na detecção de uma sobrecarga de ferro e deve ser sempre solicitado, enquanto os últimos dizem respeito ao estado inflamatório do organismo. Para exemplificar e facilitar a compreensão, aquele senhor que há dois anos não comia um churrasco apresentava ferritina e a proteína C-reativa elevadas, mas tinha a saturação de transferrina baixa (<30%), logo, não tinha sobrecarga de ferro e não precisaria se submeter a nenhuma restrição alimentar.
E qual seria o perigo de um resultado laboratorial “ferritina elevada” e do excesso de ferro?
Nos últimos anos, pesquisas têm demostrado o impacto negativo da sobrecarga de ferro e seu consequente acúmulo de radicais livres no funcionamento de diversos órgãos e no desenvolvimento de doenças degenerativas. Numa passada rápida, destaco danos principalmente ao fígado, coração e vasos sanguíneos, articulações, glândulas como tireoide, pâncreas e testículos. Entre essas doenças degenerativas, cito a aterosclerose (acúmulo de gordura nas artérias), a diabetes e a doença de Alzheimer. Não parando por aí, há também aumento no risco de desenvolvimento de alguns cânceres e um envelhecimento precoce se instala. Estudos com análises de biologia molecular comprovam que o excesso de ferro reduz o tamanho dos telômeros de leucócitos – que é um marcador de envelhecimento acelerado.
São diversos fatores que motivam a realização dessas recentes pesquisas, entre eles, a quantidade aumentada de pacientes apresentando excesso de ferro.
Quanto ao problema em si, trata-se de uma questão inicialmente matemática no desequilíbrio entre a ingestão e a eliminação do mineral. Para funcionar bem, um adulto homem necessita de cerca de 8 mg de ferro ao dia, da qual absorve pouco mais de 10%, enquanto a dieta ocidental oferece cerca de 6 mg a cada mil calorias consumidas, ou cerca de 18 mg numa dieta comum de 3 mil calorias. Diferentemente de outros minerais, o ferro é facilmente absorvido pelo tubo digestivo e apresenta, por outro lado, uma eliminação mais complicada, basicamente pela descamação da parede do intestino. Somos melhores em absorver do que em eliminar ferro do nosso organismo. Algumas pessoas possuem características genéticas que as predispõem a uma absorção do ferro ainda mais fácil e outras consomem alimentos que também potencializam a absorção do metal, como a gordura saturada em excesso.
Falando da questão genética, existe uma doença razoavelmente rara e predominantemente assintomática chamada Hemocromatose – sua prevalência varia entre 1 caso em 200-500 adultos nos EUA –, que se caracteriza justamente pela facilidade em acumular o mineral (2-3 vezes mais) e que, quando não tratada, pode levar a outros problemas como cirrose (25% dos acometidos) e câncer de fígado, deformações articulares, cardiopatia, hipotireoidismo, diabetes e hipogonadismo – que significa baixos níveis de hormônios sexuais. O diagnóstico é feito através de exames de sangue, entre eles um teste genético para as mutações C282Y e H63D, exames de imagens (ressonância magnética) ou mesmo uma biópsia do fígado. Com o diagnóstico de hemocromatose, ou de uma sobrecarga de ferro – que pode acontecer sem a presença da doença –, a sangria nem sempre é a primeira conduta; ela está condicionada a valores encontrados nos exames e presença de lesões ou ao associado mau funcionamento de algum órgão.
A sobrecarga de ferro é verificada quando:
- a saturação de transferrina está acima de 45%;
- presença de acúmulo de ferro na biópsia hepática ou ressonância magnética (ex. FerriScan ou com protocolos para a finalidade) – isso porque 90% do ferro do organismo se encontra depositado no fígado;
- por flebotomia quantitativa ( ausência de anemia após 16 “sangrias” semanais – que equivale a retirada de pelo menos 4 g de ferro).
Pelo teste genético ser de difícil acesso (muitos planos de saúde não o cobrem e seu custo é de pelo menos 280 reais), sugere-se, em homens, a utilização da saturação de transferrina como exame de rastreio para a doença. Um estudo norueguês apontou que duas medidas acima de 55% possuem uma sensibilidade de 90% e especificidade de 99,6% para encontrar a alteração genética C282Y – típica da hemocromatose. É claro que a genética populacional nossa e dos noruegueses é bem diferente e não existe pesquisa semelhante por aqui, logo, essa precisão da saturação de transferrina não pode ser transportada para os brasileiros. No entanto, em pacientes com altos níveis de saturação de transferrina, a indicação do teste genético ganha um peso maior.
Retomando ao o que fazer, como foi demonstrado, é preciso uma investigação para determinar se realmente há o excesso de ferro, se há a hemocromatose e como estão os órgãos mais comumente afetados. Caso seja indicada, a sangria terapêutica (flebotomia) é geralmente feita em bancos de sangue, com indicação médica, e apresenta ótimos resultados. Num primeiro momento é feita uma retirada do excesso de ferro com diversas sangrias e, após, são realizadas de 2 a 6 delas anualmente para manutenção. Em alguns casos, quando o paciente não apresenta contra-indicações, até mesmo doações de sangue frequentes podem ser indicadas como caráter preventivo para se evitar a sobrecarga do mineral. Existem medicações que diminuem o ferro corporal, chamados de quelantes, porém são reservadas para situações muito específicas.
O grande perigo da sangria (flebotomia): o alvo pode estar errado!
Na presença de sobrecarga de ferro e o paciente sendo capaz de tolerar a retirada de sangue, como vimos, a indicação de sangria é sim correta e útil. Quanto aos perigos do tratamento com flebotomias, destaco o risco de desenvolvimento de anemia naquelas pessoas que não apresentam sobrecarga de ferro, o medo de que alguma doença genética exista na família e os riscos de lesões venosas, como feridas e flebites. Porém, o grande perigo da indicação errada de sangria é o de se perder a chance de intervir em outra causa de elevação da ferritina que não seja a sobrecarga de ferro – refiro-me à esteatose hepática, à obesidade ou à hepatite B ou C, por exemplo.
Mas, então, se tenho ferritina alta e a saturação de transferrina veio baixa, não preciso me preocupar? A questão da hiperferritinemia metabólica.
Precisa sim. Mesmo quando uma sobrecarga de ferro não está presente, essa situação de ferritina alta deve sempre ser encarada como um sinal de alerta. Por quê? Você está lembrando que entre as funções dessa proteína, está a de ser um marcador do processo inflamatório, dessa forma, algo de errado está acontecendo e se faz necessário descobrir do que se trata. Além disso, o excesso de ferritina nessa circunstância está associado ao risco de desenvolvimento de uma doença perigosa: a diabetes. São diversas pesquisas recentes que apontam a relação entre níveis elevados da proteína com um risco aumentado para a doença.
Um estudo coreano, agora de 2013, acompanhou 2 mil homens ao longo de 4 anos. Aqueles que apresentavam níveis elevados de ferritina tiveram um risco 2 vezes maior de se tornarem diabéticos. Outras duas pesquisas, do tipo meta-análise, também desse ano, só que vindas da China e da Inglaterra, confirmou a mesma tendência: um risco 1,6 a 1,7 vez maior de desenvolver diabetes naqueles pacientes com níveis mais elevados de ferritina. Essa última pesquisa, realizada pela Universidade de Cambridge, analisou 12 estudos e um total de 185.462 participantes.
Fora a questão da diabetes, pesquisadores apontam que um nível alto do marcador pode indicar problemas no tratamento de outros doenças. Num estudo publicado nesse ano, pesquisadores sugeriram que a ferritina poderia influenciar inclusive na progressão do câncer de mama, através da sua participação nas vias inflamatórias. Também sobre o câncer de mama, outra pesquisa recente, de 2012, mostrou que aquelas mulheres com níveis de ferritina elevados (>250) antes de receberem quimioterapia tiveram uma taxa de resposta pior e uma sobrevida menor.
Quanto à saúde dos homens, uma pesquisa chinesa agora de outubro de 2013 apontou uma relação inversa entre níveis de ferritina com os de testosterona total e livre, ou seja, quanto maiores os níveis do marcador, menores as taxas hormonais. O interessante é que essa relação, assim como a da resistência insulínica, estimula um ciclo metabólico vicioso, pelo fato do hipogonadismo secundário acentuar os achados da síndrome metabólica e da esteatose hepática, o que aumenta ainda mais os níveis de ferritina, podendo facilitar o aparecimento de sobrecarga de ferro. Essa sobrecarga, por sua vez, prejudica o funcionamento dos testículos, levando a baixos níveis de testosterona. Bom espero não ter dado nenhum nó na cabeça de ninguém. A mensagem é que em breve evidências científicas reforçarão o marcador ferritina elevada como preditor de hipogonadismo masculino (a chamada “andropausa”) – o que não é nada bom, mas nada bom mesmo!
Isso quer dizer, em suma, ferritina alta se trata de um importante sinal de alerta! Significa que algo não vai nada bem!
Ferro, insulina, gordura no fígado e diabetes
Agora, vou me focar um pouco na forma como o excesso de ferro prejudica nossa saúde. Possivelmente, as alterações em seu metabolismo levam ao que chamamos deresistência insulínica – fenômeno caracterizado não pela falta do hormônio, mas uma dificuldade nos receptores celulares em “aceita-lo”, o que leva o pâncreas a ter que produzir ainda mais insulina. Trata-se de um estágio inicial no desenvolvimento da diabetes e é uma das características da síndrome metabólica. Em conjunto, as alterações no metabolismo do ferro e a resistência insulínica favorecem o surgimento de uma condição frequente e que nos últimos anos vem ganhando importância clínica: a esteatose hepática – que é o acúmulo de ácidos graxos no fígado. Longe de ser um achado ocasional no exame de ecografia, essa condição representa um problema de saúde e é um marcador para desenvolvimento de problemas como estatohepatite, cirrose, hipertensão arterial, placas nas carótidas e diabetes.
Outras duas vias fisiopatológicas, ou seja, que explicam o surgimento de doenças, também encontram espaço nessa relação ferritina elevada e diabetes, entre elas posso citar o tão falado estresse oxidativo (lembrando que o excesso de ferro facilita o surgimento de espécies reativas de oxigênios, os radicais livres) e a inflamação. Esses dois processos atuam perpetuando o excesso de ferro, elevação de ferritina, esteatose hepática e surgimento de diabetes. Isso tanto é verdade que uma das únicas formas de tratamento da esteatose hepática é a suplementação de altas doses de um poderoso antioxidante, a vitamina E em 800 U ao dia.
Quanto à relação entre excesso de ferro e diabetes, a torno mais evidente com pesquisas comprovando que a retirada do metal está relacionada a uma melhora, sempre importante, em marcadores de inflamação, de resistência insulínica e nos níveis de glicemia e, principalmente, hemoglobina glicada, que é um dos principais alvos terapêuticos nessa doença.
Alimentos com Ferro não são os Únicos Vilões!
Sobre os aspectos nutrológicos do excesso de ferro, em muitos casos é recomendada a restrição da ingestão do mineral, além do cuidado no uso de suplementos alimentares que possam contê-lo, ou então apresentem vitamina C em sua fórmula – lembrando que essa vitamina facilita e muito a absorção de ferro nos intestinos. Entre outras medidas, volto a falar na “dupla digestiva”: algumas pesquisas apontam que o uso de café e chá verde logo após uma refeição contendo ferro diminua a absorção do mineral. Alimentos ricos em cálcio, como leite, podem também exercer o mesmo efeito.
Pesquisas recentes comprovam, no entanto, que não é somente o consumo de alimentos ricos em ferro que causa elevações na ferritina. Hoje, sabemos que condições metabólicas diversas favorecem o descontrole do fígado em lidar com o metal. Através da produção de um hormônio chamado hepcidina, é o fígado que está entre em responsáveis por esse controle. A hepcidina atua ajudando o organismo a diminuir os níveis de ferro. Um tipo de açúcar, no entanto, chamado frutose, prejudica o funcionamento do órgão e leva tanto ao aumento nos níveis de ferritina, como nos de ácido úrico, de gordura intra-hepática (dentro do órgão) e causa resistência insulínica. Isso explica, por exemplo, o fato de pessoas que não consomem grandes quantidades de carne vermelha apresentarem ferritina alta – basta que consumam refrigerantes, sucos de caixinha, doces, mel e frutas em excesso. Outro grande vilão da alimentação saudável, o xarope de milho utilizado em produtos industrializados, é também rico em frutose.
Outro vilão nessa questão de prejudicar o fígado na forma como ele lida com o ferro, é o consumo em excesso da gordura do tipo saturada (>7% do total de calorias diárias). Ela é encontrada em frituras, alimentos congelados, biscoitos, sorvetes efast-food em geral.
Retomando à questão de imediatamente se restringir o ferro na dieta, nada a ver, então, sair logo cortando a carne ou o feijão – ele, inclusive, pode ser um importante aliado quando propomos uma reeducação alimentar (é rico em fibra e proteína). Um detalhe é que quando ingerido junto à carne vermelha, a quantidade de ferro proveniente do feijão é ingerida mais facilmente. Logo, recomendo que se coma-a longe da carne. Quando bem feita, uma orientação nutrológica precisa levar em conta diversos aspectos do metabolismo do fígado, composição dos alimentos e análise de exames com muito critério. Preste bem atenção ao próximo parágrafo.
Deixe o medo da ferritina alta de lado e procure seu médico para uma avaliação mais completa. Muitas vezes o exame pode ser repetido e vir normal ou muito mais baixo. Caso fique na dúvida, uma consulta com um hematologista, pode ser feita – ele é o profissional especialista em distúrbios do sangue e poderá ajudar na definição do diagnóstico de hemocromatose e do tratamento a ser feito. Gastroenterologistas, nutrólogos e alguns clínicos que possuem interesse no assunto também podem te ajudar. Caso tenha dificuldade em entender as recomendações nutrológicas – sei que nem todas são fáceis -, procure um profissional da nutrição. A meu ver, uma situação como essa, de estar com o exame alterado, é uma excelente oportunidade para aproximação com o médico e para revisar diversos detalhes que podem estar passando desapercebidos e logo mais causarão sérios problemas. Felizmente, a ciência não para de nos dar valiosos sinais para nos cuidarmos, reconsiderarmos nossa rotina, valorizarmos nossa saúde. Esse é mais um deles: ferritina elevada.
Lista de exames complementares úteis na investigação da hiperferritinemia:
ecografia abdominal total (para detectar esteatose hepática);
hemograma, repetição da ferritina, saturação de transferrina, glicemia, hemoglobina glicada, insulina, tgo, tgp, gama gt, HbSAg, anti-HCV, ácido úrico, perfil lipídico, testosterona total e livre (ou SHBG + albumina), estradiol (em homens), TSH, T4 livre;
também podem ter valor, caso necessários, FAN, teste genético para hemocromatose, biópsia hepática, Ressonância Magnética para detecção de ferro hepático.
Um grande abraço,
Dr. Leandro Minozzo – Nutrólogo e Clínico Geral
11 tópicos para levar para casa:
1) Ferritina alta (entre 300 e 1000) na maioria dos casos não indica excesso de ferro;
2) Existe uma doença chamada Hemocromatose que causa sobrecarga do metal;
3) Diversas doenças elevam a ferritina: gripes, resfriados, hepatites, tumores e inflamações em geral;
4) Três condições cada vez mais comuns lideram os motivos de níveis elevados de ferritina: diabetes, pré-diabetes de esteatose hepática (gordura no fígado);
5) Nem sempre é necessária uma restrição de ferro quando o nível de ferritina vem alterado;
6) O consumo de gordura saturada e frutose (açúcar das frutas, refrigerantes, xarope de milho, mel e alimentos industrializados) também eleva a ferritina;
7) Em algumas situações, é indicada a sangria terapêutica (flebotomia) e mesmo a doação de sangue a cada 3 meses;
8 ) Segundo estudo australiano, em 90% dos casos a ferritina alta não está relacionada ao excesso de ferro;
9) Outro exame muito útil nos casos de excesso de ferro é a saturação de transferrina. Valores acima de 45% indicam a necessidade de repetição do exame em 30 dias; persistindo o valor alto, é indicado o teste genético;
10) A indicação errada de sangrias pode ocultar o diagnóstico e tratamento de outras doenças.
11) Um exame mostrando ferritina alta é um indicativo muito sério de que algo não vai bem com a sua saúde. Há um risco dobrado para diabetes. Procure seu médico!
Atenção: Os esclarecimentos contidos nesse texto e no blog não substituem a consulta médica. Peço desculpas aos profissionais que pesquisam profundamente sobre o tema por ter tido que reduzir conceitos complexos para aproximá-los do entendimento dos leitores.
Leia mais:
Hospital Albert Einstein: http://www.einstein.br/einstein-saude/pagina-einstein/Paginas/hemocromatose-a-doenca-do-excesso-de-ferro.aspx; Int J Obes (Lond). 2008 Nov;32(11):1665-9.; World J Gastroenterol. 2012 Aug 7;18(29):3782-6.; Haematologica March 2009 94: 307-309; Full Text; Clin Nutr. 2012 Dec 28. pii: S0261-5614(12)00281-6, Diabetes Metab Res Rev. 2013 May;29(4):308-18
http://www.bcguidelines.ca/pdf/hemochromatosis.pdf (guideline da Associação Médica de British Columbia – Canadá/2013)
234 PENSAMENTOS EM “FERRITINA ALTA: PARA ENTENDER DE VEZ!”